Foto: americanartmuseum's photostream
Slimnīcām un ambulatorajiem centriem ir nepieciešams objektīvs novērtējums, ko par katru ārstu domā pacients.
Pirms jaunās valdības veidošanas Politika.lv blogu autors, ASV dzīvojošais latviešu izcelsmes ārsts Uģis Gruntmanis piedāvā savu skatījumu, kādi pasākumi tuvākajos gados Latvijā būtu veicami, lai uzlabotu veselības aprūpes sistēmu. Publicējam otro Uģa Gruntmaņa rakstu par aprūpi slimnīcās un medicīnas vispārējo kvalitāti.
Latvijā vēl joprojām ir pārāk daudz slimnīcu un pārāk daudz dārgas aparatūras. Latvijā joprojām slimnieki stacionārā pavada salīdzinoši ilgu laiku un joprojām mums ir augsta mirstība ar ļaundabīgajiem audzējiem un sirds un asinsvadu slimībām. Toties mums ir daudz nelegālo maksājumu ārstiem un maz pacientu var nokļūt pie ģimenes ārsta tajā dienā, kad tas patiešām ir nepieciešams.
Šoreiz rakstā izklāstītas stacionārās aprūpes problēmas un ieskicētas vīzijas, kā uzlabot veselības aprūpes kvalitāti.
Stacionārā aprūpe
Lai gan slimnīcām Latvijā ir atļauts sniegt tikai akūtu, nevis plānveida aprūpi, paskatoties uz skaitļiem, ir skaidrs, ka tas nav noticis. 2008. gadā Latvijā no slimnīcām tika izrakstīti 338 000 cilvēku, kamēr 2010. gadā — 296 000. Skaidrs, ka 2008. gadā nebija tikai 10% plānveida slimnieku un 90%, kas iestājušies akūtā kārtā. Dienas stacionārā 2008. gadā ārstēts 71 000, savukārt 2010. gadā — 125 000 cilvēku. Tātad kopā bijušas 210 hospitalizācijas uz 1000 iedzīvotājiem, un hospitalizāciju skaits divu gadu laikā ir palicis nemainīgs vai pieaudzis par spīti tam, ka finansējums slimnīcām ir būtiski samazinājies.
Kad nonākam slimnīcā, guļam tur ilgu laiku — 8,9 dienas (tas gan gada laikā nedaudz uzlabojies), kamēr Vācijā — 7,8, Anglijā — 7,8, Igaunijā — 7,75, Zviedrijā — 4,5 un Dānijā — 3,5. Kā tas ir izskaidrojams? Varbūt esam būtiski slimāki nekā pārējie? Vai varbūt ārsti „padara” slimniekus akūtākus „uz papīra”? Lai gan virziens no slimnīcas uz dienas stacionāru ir pareizs, kopējais hospitalizāciju skaits Latvijā ir milzīgs; lielāks tas ir tikai Vācijā un Francijā. Taču tādās valstīs kā Igaunija, Itālija, Anglija un Holande tas ir attiecīgi 200, 139, 126 un 109 uz 1000 iedzīvotājiem.
Atrašanās slimnīcā Latvijā ir ļoti lēta — vidēja hospitalizācija Latvijā izmaksā mazāk par Ls 500, kamēr citās valstīs ar garām un daudzām hospitalizācijām kā Francijā un Vācijā attiecīgi — Ls 2300 un Ls 2250. Toties starpība starp dažādām diagnožu apmaksām Latvijā saglabājas ļoti liela un neproporcionāla, un tas būtu jāuzlabo.
Arī dažu dārgo aparatūru skaits mums ir milzīgs. Piemēram, magnētiskās rezonanses iekārtas — 8,5 uz miljonu iedzīvotāju, toties Austrijā — 5,1, Francijā — 5,7, Čehijā — 3,1 un Vācijā — 8,2. Pateicoties tam, mēs arī veicam izmeklējumus biežāk nekā Francijā un Austrijā, kur tie ir 20 uz 1000 iedzīvotājiem, bet pie mums — 23,5 uz 1000 iedzīvotājiem. 2003. gadā mums bija 10 000 valsts apmaksāto magnētiskās rezonanses izmeklējumu, savukārt 2010. gadā — 47 000. Lai gan vidējā samaksa tieši par šo pakalpojumu Latvijā ir zemāka nekā veselā virknē citu valstu — vidēji Ls 70, valstīs ar daudz lielāku labklājību, piemēram, Anglijā šis pakalpojums maksā ap Ls 90, bet Japānā — ap Ls 50.
Slimnīcu skaits Latvijā joprojām ir par lielu. Ko darīt? Slimnīcām radikāli ir jāmaina apmaksas modelis, jo redzam, ka, samazinot apmaksu par slimnieka hospitalizāciju, to skaits nav būtiski samazinājies. Slimnīcām, maksājot mazāk, bet par katru dārgo pakalpojumu atsevišķi piemaksājot, tiek veicināti vairāk tieši salīdzinoši dārgie pakalpojumi. Lai gan apmaksa par katru pakalpojumu ir samazināta, tos veicot vairāk, tiks saņemts vairāk, neskatoties, vai pacienta slimības rezultāts būs labāks vai nē.
Slimnīcu apmaksā straujāk ir jāievieš DRG jeb kopējā maksājuma modelis par konkrētu diagnozi (nevis maksājot par katru pakalpojumu atsevišķi) ar papildus maksu par noteiktiem kvalitātes kritērijiem. Tas daudzās valstīs ir jau standartizēts un aprobēts. Latvijai gan slimnīcās, gan ambulatorajā aprūpē būtu jāseko Anglijas NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) vadlīnijām, kas balstītas uz augstākās raudzes pierādījumiem pētījumos un aprēķinos.
Slimnīcā „uz izmeklēšanu” gulētāju skaitu vēl vairāk var samazināt, ieviešot Igaunijas paraugu, kad plānveida palīdzību nedrīkst saņemt cilvēki, kas nav maksājuši sociālā nodokļa iemaksu no minimālās algas (izņemot trūcīgos iedzīvotājus, bērnus un invalīdus). Taču, kā redzams no mana salīdzinājuma par 2008. un 2010. gadu, šis samazinājums nebūs liels.
Daudzās valstīs uzņemšana slimnīcās tiek samazināta ar paša pacienta iemaksas palīdzību (no šādas iemaksas atbrīvojot trūcīgos, bērnus, invalīdus). Austrālijā tā ir 25% no hospitalizācijas, citās valstīs — noteikta summa. Ja pacients ir tiešām slims, 100-200 latu iemaksa tikai par pirmo hospitalizāciju gadā būtiski samazinātu tos, kas stājas slimnīcā „uz izmeklēšanu”, kas veicama ambulatorā aprūpē, bet neatturētu saslimušos. Šādas iemaksas ieviešana samazinātu arī nelegālos maksājumus.
Skaidrs ir arī tas, ka, lai gan apmaksas sistēmai ir jābūt pārstrukturizētai[ 1 ], samazinot slimnīcu gultu skaitu no Latvijas 640 līdz Igaunijas 544 uz 100 000 iedzīvotāju[ 2 ], kopējais naudas apjoms, kas paliek slimnīcām, nedrīkst samazināties, rūkot slimnīcu skaitam. Tam būtu jāpieaug, ja slimnīcas spēj sasniegt būtisku kvalitātes kritēriju uzlabošanos.
Lai samazinātu nevajadzīgas izmaksas no veselības budžeta, Veselības ministrijai ir jāievieš moratorijs dārgas medicīniskās aparatūras iepirkšanā, skaidri pasakot, ka valsts neapmaksās pakalpojumus, kas tiks veikti ar aparatūru, kas iepirkta pēc noteikta datuma. Pašām slimnīcām un ambulatorajiem centriem ir nepieciešams objektīvs novērtējums, ko par katru ārstu domā pacients, kā arī precīzi kvalitātes un darba kvantitātes mērījumi, lai spētu vairāk maksāt labākajiem ārstiem.
Kvalitātei jāuzlabojas
Protams, ka Latvijā ir daudz ļoti labu ārstu, taču kaut kas tomēr nav kārtībā. 2010. gadā Eiro-Kanādas veselības indeksā mēs 34 valstu vidū esam 32. vietā, kamēr, piemēram, Igaunija — 21. Tik zemu esam tāpēc, ka maz pacientu var nokļūt pie ģimenes ārsta tajā pašā dienā, kad nepieciešams; mums ir augsta jaundzimušo mirstība; augsta mirstība ar ļaundabīgajiem audzējiem; zems mamogrammu skaits un daudz nelegālo maksājumu ārstiem, kā arī nepietiekama iespēja saņemt medikamentus visiem pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, kam tie ir nepieciešami.
Savukārt Eiropas sirds indeksā Latvija ir 27. vietā no 29 valstīm (Igaunija — 19.). Lai gan pēc slimnīcās uzņemto pacientu skaita ar sirds išēmisko slimību esam 2. vietā (Igaunija — 6.) no 32 valstīm, pēc izdarīto angioplastiju skaita — 3. vietā (Igaunija — 17.) no 22 attīstītām valstīm, savukārt pēc mirstības[ 3 ] esam priekšpēdējā — 31. — vietā (Igaunija — 29.). Kā tas ir izskaidrojams? Mums godīgi jāatbild uz jautājumu, kāpēc Igaunijā mirst mazāk cilvēku no išēmiskās sirds asinsvadu slimības un ir veikts trīs reizes mazāk angioplastiju. Atbildes atrodamas Eiropas sirds Indeksa analīzē. Ir apsveicami, ka Latvijā no „durvīm līdz adatai” pacientiem ar infarktu ir jāpavada ļoti īss laiks, taču ir skaidrs, ka pietiekami agresīvi netiek ārstēti pacienti ar paaugstinātu asinsspiedienu un holesterīnu. Tam būtu jāuzlabojas pēc iespējas ātrāk.
Latvijā, sākot ar nākošo gadu, katrai asociācijai būtu jāidentificē trīs vai vairāk lietu, ko tās gribētu uzlabot pacientu aprūpē gada laikā. Tad šie mērījumi būtu jāsalīdzina starp slimnīcām un ambulatoro pakalpojumu sniedzējiem, un pēc laika šiem rezultātiem būtu jābūt publiski pieejamiem pacientiem, un gan pacienti, gan nauda būtu jāvirza uz aprūpes vietām, kur kvalitāte ir augstāka. Tāpat būtu jāievieš visu ārstu publiskais reģistrs ar viņu sertifikācijas un resertifikācijas informāciju, kā arī ar darba kontaktinformāciju, kas pieejama katram Latvijas pacientam. Tā mēs nodrošinātu pacientam lielāku informētību un speciālistu izvēli.
______________________________