Foto: Dietmar Temps

Lai iegūtu privilēģijas un autonomiju, ārstiem ir jāpārliecina sabiedrība par to, ka ārsta profesija nav salīdzināma ar friziera vai oficianta arodu.

„Katram sava taisnība,” tā pēc diskusijas sabiedriskās politikas forumā „Naudas aprite veselības sistēmā”[1] secināja kāds vīrietis. Kā pilsonis es šim uzskatam absolūti nepiekrītu, bet varu saprast viņa vienaldzību. Sabiedrisko telpu ir piesātinājuši viedokļi, kuros katrs pēc savas patikas lieto dažādus jēdzienus. Šobrīd plašākai sabiedrībai nav kopīgas izpratnes par tādiem jēdzieniem, kā “atbildība”, “ētika”, “profesionālisms”, “taisnīgums”, “tiesības”, “sabiedrības uzticēšanās”, līdz ar to publiskās diskusijas kļūst par pārpratumu un savstarpēju apvainojumu arēnu. Lai gan tas ir izklaidējoši, īpaši gadījumos, kad augstas amatpersonas un cienījami profesionāļi viens otru publiski apvaino, tomēr šādas diskusijas nesniedz vadlīnijas sabierībai tik ļoti nepieciešamajām sistēmiskajām pārmaiņām. Šajā rakstā es sniegšu dažu jēdzienu definīciju precizējumus, kas varētu noderēt turpmākai pārmaiņu plānošanai gan veselības sistēmā, gan arī citās jomās. Kamēr vairums ticēs, ka katram ir sava taisnība, absolūti nekas nemainīsies. Paliekošas būs tikai tās pārmaiņas, kurām cilvēki noticēs. Un par cilvēku pārliecību ir jācīnās. To var iegūt tikai ar rīcību, tāpēc raksta beigās sniegšu dažus ieteikumus, kā plānot rīcību sistēmas pārmaiņu gaitā.

Profesija, ne arods

Diskusijās — gan forumā, gan arī publiskajā telpā — bieži izskan apgalvojums, ka ārsts sniedz pakalpojumu gluži tāpat kā frizieris vai oficiants. Manuprāt, šāds apgalvojums ir maldinošs, jo eksistē būtiska atšķirība starp pakalpojumiem, kurus sniedz ārsti, oficianti un frizieri. Lai gan par visiem šiem pakalpojumiem tiek maksāta nauda, nevar salīdzināt to nozīmīgumu atsevišķiem indivīdiem un sabiedrībai kopumā. Iespējams, būs vieglāk saprast šī salīdzinājuma maldinošo raksturu, ja ieskicēsim atšķirību starp profesiju un arodu. Tas mums palīdzēs saprast, ka noteiktas profesijas pārstāvjiem, piemēram, ārstiem, tiesnešiem un advokātiem, ir citi pienākumi pret sabiedrību nekā noteikta aroda pārstāvjiem, piemēram, frizieriem un oficiantiem.

Pirmkārt, kļūšana par noteiktas profesijas pārstāvi parasti pieprasa ilgstošas intelektuālas mācības, nevis tehnisku prasmju apgūšanu. Profesiju pārstāvju praktiskajām iemaņām parasti ir teorētiskais pamatojums, kas var tikt un arī tiek kritiski analizēts.

Otrkārt, profesijas pārstāvju zināšanām un prasmēm atšķirībā no aroda pratēju zināšanām un prasmēm ir būtiska nozīme sabiedrības pastāvēšanas un veidošanas procesos. Sabiedriskās norises kopumā (sākot ar likumu veidošanu, izglītību, veselības atjaunošanu un beidzot ar grāmatvedību, būvniecību un zinātni) ir atkarīgas no profesijas pārstāvju ekspertīzes un godaprāta.

Treškārt, profesijas pārstāvjiem noteiktu profesionālo pakalpojumu sniegšanā ir monopols vai monopolam pietuvināta situācija. Šāda kontrole pār sabiedrībai svarīga pakalpojuma sniegšanu ir privilēģija. Lai sabiedrība to akceptētu, profesijas pārstāvjiem tā jāpārliecina, ka profesija uzņemas atbildību par noteikta pakalpojuma sniegšanas kvalitāti, kā arī to, ka monopolstāvoklis netiek izmantots savtīgos nolūkos.

Ceturtkārt, pildot savus pienākumus, profesiju pārstāvjiem parasti ir salīdzinoši liela autonomija un brīvība lemt jautājumus pēc savas gribas. Arī tā ir privilēģija. Šādas brīvības vienīgais attaisnojums ir rodams sabiedrības pārliecībā, ka noteiktus pakalpojumus kvalitatīvi un godprātīgi var sniegt tikai profesijas pārstāvis.

Visbeidzot, profesiju pārstāvji parasti apgalvo, ka viņu rīcība tiek regulēta ar profesionālās ētikas mehānismiem. Tomēr profesiju pārstāvju milzīgo varu pār sabiedrību būtisku pakalpojumu sniegšanā nedrīkst izmantot savtīgi — tas ir bīstami sabiedrībai, jo tai nav izvēles saņemt līdzīgu pakalpojumu citur, kā arī tas ir bīstami profesijai, jo, zaudējot sabiedrības uzticēšanos, var tikt zaudētas profesijas pārstāvju brīvības un privilēģijas.

Ko mēs gūstam no profesijas detalizētas definēšanas? Profesiju pārstāvjiem atšķirībā no arodu pārstāvjiem ir būtiska atbildība sabiedrības priekšā. Lai to labāk saprastu, iztēlosimies savu un sabiedrības reakciju uz kādas profesijas un kāda aroda pārstāvju streiku. Teiksim, kādas pirmdienas rītā izlasām avīzē, ka streiku piesaka valsts ārsti un frizieri. Ja nav atšķirības starp pakalpojumu sniedzējiem, kā tas bieži izskan, tad mums būtu jābūt vienlīdz uztrauktiem (vai vienaldzīgiem) gan par ārstu, gan frizieru streikošanu. Bet tā tas nav.

Ja, domājot par nākotnes uzlabojumiem veselības sistēmā, ārsti ir ar mieru, ka ārsta darbība tiek reducēta tikai un vienīgi uz pakalpojuma sniegšanu, tad viņiem nav morālu tiesību uz privilēģijām. Lai iegūtu privilēģijas un autonomiju, ārstiem ir jāpārliecina sabiedrība par pretējo, proti, ka ārsta profesija nav salīdzināma ar friziera vai oficianta arodu.

Atbildības vienādojuma seši mainīgie

Problēmas, daži pat lietotu vārdu “krīze”, medicīnas pakalpojuma sniegšanā ir radījušas virkni jautājumu par atbildību un vainu. Bieži tiek jaukti dažādi atbildības līmeņi, kas rada emocionāli saspīlētu un vienpusēju apvainojumu jūkli, kura dēļ nav iespējamas pārmaiņām nepieciešamās diskusijas. Cerībā, ka tas varētu palīdzēt nākotnes diskusiju mērķtiecīgai virzībai, mēģināšu skaidrāk definēt atbildības jēdzienu.

Atbildība tiek pieprasīta no kāda par kādu kaitējumu. Līdz ar to tiek atzīta cēloniska sakarība starp motivāciju, izvēli, rīcību un notikumu. Lai definētu un pieprasītu atbildību, nepieciešams skaidri zināt un noteikt, no kā tiek pieprasīta atbildība, kāda ir bijusi motivācija, kādas ir bijušas izvēles iespējas, kāda ir bijusi rīcība un kuram ir radies kaitējums. Atbildību var pieprasīt no indivīda, indivīdu grupas, profesijas, uzņēmuma, nozares. Motivāciju par kaitējuma radīšanu var noteikt kā apzinātu rīcību (apzināti radīt kaitējumu), nolaidīgu rīcību (neapzināti radīt kaitējumu, neveicot visu nepieciešamo un iespējamo, lai to novērstu), pārgalvīgu rīcību (rīkoties ar apziņu, ka kaitējums var tikt nodarīts, taču nevēloties to radīt). Izvēli var definēt pozitīvi (tas, ko cilvēks izlēma darīt), gan negatīvi (tas, ko normatīvās sistēmas ietvaros varēja darīt), un rīcību var arī definēt gan pozitīvi (kas ir izdarīts), gan negatīvi (kas nav izdarīts). Savukārt kaitējumu var nodarīt indivīdam, indivīdu grupai, sabiedrībai, nākotnes paaudzēm, uzņēmumam, nozarei, un tas var būt fizisks, morāls, finansiāls, iespējas ierobežojošs, tiesības pārkāpjošs, negatīvu precedentu veidojošs.

Šajā atbildības vienādojumā ir seši mainīgie. Diskusija notiks tikai tad, kad tās dalībnieki spēs šī vienādojuma mainīgos elementus definēt. Bez šādām definīcijām visi būs apvainojušies uz visiem — pacienti uz ārstiem, ārsti uz politiķiem, terapeiti uz ķirurgiem, politiķi uz sanitāriem, medmāsas uz administratoriem, un tā tālāk dažādās kombinācijās. Diskusijā iesaistītās puses procesa sākumā, iespējams, noraidīs otras puses izpratni par atbildību, bet ieguvums būs nenoliedzams — gan diskusijas dalībnieki, gan plašāka sabiedrība sapratīs diskusijas dalībnieku intereses.

Skaidrības ieviešana par atbildības pieprasīšanu ir process. To var uzsākt grupas, kas ir labāk organizētas un kurām ir nepieciešamie resursi procesa nodrošināšanai. Morālais pienākums procesu uzsākt gulstas uz tiem, kuri atrodas varas pozīcijās, un veselības aprūpes sistēmā, manuprāt, šādi resursi un vara šobrīd ir tikai ārstu profesijai. Ne pacienti, ne medmāsas, ne citi veselības aprūpes sistēmas dalībnieki šobrīd nav pietiekami organizēti, lai kļūtu par šī procesa uzturētājiem.

Ikdienas ētika un profesionālā ētika

Publiskajā telpā un arī foruma laikā plaši tiek apspriests jautājums par pārmaiņu iespējām. Cilvēki bieži notic izteikumiem, ka ir jāizaug jaunai paaudzei, lai pārmaiņas būtu iespējamas, un ka ētiku un morālu rīcību var iemācīt tikai ģimenē. Šādi izteikumi parasti tiek izmantoti, lai attaisnotu bezdarbību. Protams, mēs varam cerēt, ka kādā neskartā Latvijas stūrī aug perfekta “jaunā paaudze”, kas mūsu problēmas atrisinās, tomēr prātīgāk būtu neuzticēties šādai iespējai un veidot pārmaiņas pašiem. Lai to izdarītu, mēģināšu ieskicēt atšķirību starp ikdienas un profesionālo ētiku.
Ikdienas ētiku varētu definēt kā morālo ideālu un ētisko normu kopumu, kas ir kopīgs lielākajai daļai noteiktas sabiedrības locekļu. Profesionālā ētika savukārt ir morālo ideālu un ētisko normu kopums, kurus pieņēmuši noteiktas profesijas pārstāvji attiecībā uz savu profesionālo pienākumu (plašāk vai šaurāk definētu) pildīšanu.

Ikdienas un profesionālajai ētikai ir daudzas līdzības. Pirmajā pietuvinājumā mēs par abām varam runāt kā par veselo saprātu, kas aptuveni veido mūsu morālās pārliecības karti. Mūsu ētiskie uzskati sakņojas mūsu izpratnē par dzīvi un ikdienu. Mūs vieno gan nedrošība par nākotni, gan izpratne par to, ka ikdienas izvēlēs esam atkarīgi viens no otra. Mūsu emocionālā, finansiālā un fiziskā labklājība ir atkarīga no tā, vai kāds mums palīdz. Tā ir atkarīga arī no tā, vai kāds mums nekaitē un nedara pāri. Mēs vēlamies, lai mums būtu autonoma rīcības izvēle, mums ir kopēji mērķi un līdzīga attieksme pret notiekošo. Šis saraksts nav pilnīgs, bet tas palīdz izveidot sasaisti starp morālām normām un mūsu ikdienu.

Attiecības starp ikdienas un profesionālo ētiku ir sarežģītas. No vienas puses profesionālā ētika bieži vien vienkārši pārņem profesijas kontekstā ikdienas ētikas normas. Melošana un zagšana, saprotams, ir nosodāma gan ikdienā, gan arī profesionālajā darbībā. Cieņpilnas un godīgas attiecības starp cilvēkiem, vienalga, vai tas ir pakalpojuma devējs vai ņēmējs, ir attiecināmas uz visām ikdienas sfērām. Tāpat kā ikdienas ētika, arī profesionālā ētika mainās un attīstās, tā var tikt analizēta un kritizēta.

No otras puses, un tas mums ir svarīgāk, pastāv būtiskas atšķirības starp ikdienas un profesionālo ētiku. Pirmkārt, ikdienas ētika nav detalizēta un specifiska. Tās vispārējās dabas dēļ ikdienas ētika nesniedz skaidras vadlīnijas par noteiktu rīcību. Profesionālā ētika, pareizi izprasta, sniedz profesijas pārstāvim skaidras vadlīnijas par sagaidāmo rīcību, tā sniedz informāciju arī plašākai sabiedrībai par profesijas pārstāvju rīcību noteiktā situācijā. Otrkārt, ikdienas ētika attīstās citādi, un tās attīstība ir grūti kontrolējama. Tā mainās līdz ar sabiedrības reakciju uz katastrofām un skandāliem. Profesionālās ētikas attīstībai, pareizi izprastai, katastrofas un skandāli nav nepieciešami. Profesionālā ētika un normas ļauj modelēt profesionālās uzvedības un pienākumu izpratni kontrolētā veidā. Treškārt un visbūtiskāk — ikdienas ētika ir reaģējoša, kamēr profesionālā ētika, pareizi izprasta, ir preventīva. Ar profesionālās ētikas palīdzību tiek veidota vide, kas novērš iespējamus konfliktus profesijā un tās attiecībās ar sabiedrību.

Domājot par izmaiņām veselības aprūpes sistēmā, būtu nepieciešams paturēt prātā šo profesionālās ētikas preventīvo raksturu (ārstiem šis jēdziens nebūs jauns). Īstermiņa risinājumi, kā daudziem zināms, ir vilinoši, bet jāpatur prātā ilgtermiņa sistēmas funkcionēšanas perspektīva. Ikdienā balstīta izpratne par ētikas normām, kritiska un godīga diskusija par profesijas ikdienu (tā var būt gan publiska, gan konfidenciāla), ilgtermiņa komunicēšana ar plašāku sabiedrību, preventīva iespējamo seku analīze — lūk, šajā procesā, manuprāt, ir rodama ticamu pārmaiņu iespēja.

Pārmaiņas, bet ne sausajā dokā

Publiskajā telpā bieži izskan pārgalvīgi spriedumi par pārmaiņu procesu un norisi. Arī PROVIDUS forumā vairākkārt tika pieminēta pārmaiņām nepieciešamā “burvju nūjiņa”, kuru dēvē par politisko gribu. Ir cilvēcīgi saprotams, ka pārmaiņu gaidas kopā ar vilšanos par pagātni un cerībām uz labāku nākotni būtiski iespaido spriedumus, tomēr šis ir brīdis, kad cerīguma vietā varbūt labāk noderētu kritisks pragmatisms. Būtu nepieciešams panākt vienošanos, ko diskusijā iesaistītie domā par pārmaiņām. Tas palīdzētu izvairīties no savstarpējiem apvainojumiem, ka padarītais netiek novērtēts.

Vēlos piedāvāt situācijas aprakstu, kas, manuprāt, varētu kalpot par analoģiju, kura izgaismo būtiskāko pārmaiņu procesā. Pārmaiņās būtiskākais ir cilvēku pārliecības un rīcības balansēšana. Pārmaiņas nav notikušas, ja cilvēkus kampaņveidā piespiež uz pāris nedēļām mainīt savu rīcību vai ja turpinās viedokļu kari par iespējām, kuras nav saistītas ar cilvēku ikdienu. Nav vienkārši atrast šo pārliecības un rīcības saikni, jo cilvēkiem vienmēr ir iemesli to slēpt, bet es uzskatu, ka pārmaiņas nenotiks, ja netiks mainīta cilvēku pārliecība.

Kā izpaužas cilvēku pārliecības pārmaiņas (daži to zinātniski dēvē par paradigmas maiņu)? Manuprāt, cilvēku pārliecības un rīcības saikni mēs varam salīdzināt ar burukuģi, kas atrodas atklātā jūrā, savukārt pārliecības maiņu varam salīdzināt ar kuģa pārbūvi, un katru atsevišķo kuģa apšuvuma dēli — ar ikdienas norisēm. Mums jāpatur prātā, ka kuģis varētu nogrimt, ja vienlaicīgi tiek mainīti pārāk daudzi apšuvuma dēļi. Gluži tāpat ar ikdienas norisēm — ja pārāk daudz tiek mainīts vienlaicīgi, cilvēki domās, ka tā ir kampaņa, un gaidīs, kad priekšniekiem pāries trakums. Bet, ja apšuvuma dēļi tiek mainīti pakāpeniski, mēs pat pilnībā varam pārbūvēt kuģi, un pēc kāda laika viss kuģa korpuss būs jauns, bet tas nevienu brīdi nebūs pārtraucis kuģošanu. Gluži tāpat pakāpeniski ir iespējams mainīt visas ikdienas norises noteiktā sistēmā, to neiznīcinot.

Kāpēc šī analoģija ir svarīga? Tā mums parāda, ka kuģi nav iespējams pārbūvēt sausajā dokā. Cilvēku pārliecība veidojas no dažādiem elementiem — pagātnes pieredzes, cerībām, personīgiem apvainojumiem, solījumiem, precedentu analīzes, slēptām un atklātām lojalitātēm, finansiālām saistībām, ieradumiem, u.t.t. Šīs ietekmes nevar apstādināt un pārveidot vienā mirklī. Ja kāds cer pārbūvēt sistēmu ar vienu spalvas triepienu uz likumprojekta, tad diemžēl jāsaka, ka tādas cerības nav pamatotas.

Profesionālās ētikas iedzīvināšana

Pārmaiņas ir vajadzīgas un iespējamas, tomēr jāsaprot, ka risinājums nav rodams tikai sodīšanā vai likumdošanas mainīšanā. Profesionālās ētikas iedzīvināšana prasa cita veida ekspertīzi un pieeju. Ir jāveic būtisks un sistēmisks darbs ar mērķi veidot cilvēku pārliecību par pārmaiņām un jaunajām ikdienas norisēm. Nosaukšu tikai pāris procesus, bez kuru īstenošanas profesijas pārstāvjiem vārds “profesionālā ētika” būs tukša skaņa.

Pirmkārt, ir nepieciešams ar plānotiem semināriem un diskusijām veidot mediķu “ētisko iztēli” — spēju izprast profesijas pārstāvja rīcības sekas visās iespējamajās attiecībās. Būtu nepareizi norobežoties tikai uz vienām attiecībām, piemēram, ārsts — pacients. Brīdī, kad tas notiks, visi pārējie — medmāsas, sanitāri, administratori, nodokļu vācēji, nodokļu maksātāji, politiķi, aktīvisti — būs pamatoti sašutuši. Un šis sašutums kļūs par iemeslu jauniem skandāliem.

Otrkārt, ir nepieciešams veidot kopīgu izpratni par ētiskajām problēmām. Mēs nedrīkstam sevi maldināt ar apgalvojumu, ka visi profesijas pārstāvji domā līdzīgi. Mēs uz to arī nevaram cerēt. Bet var izdarīt ko citu — profesionālajos izdevumos regulāri rosināt pārrunas par ikdienas situācijām, analizējot un definējot izvēles iespējas.

Treškārt, ir nepieciešams attīstīt analītiskās spējas. Nav šaubu, ka profesijas pārstāvji ir kompetenti savā jomā, tomēr profesijas attīstība ir atkarīga no diskusijām par ētikas jautājumiem un ētiskām problēmām. Lai tās risinātu, ir nepieciešama cita veida ekspertīze, jo jādomā par tādiem jēdzieniem kā taisnīgums, tiesības, pienākumi, risks, lietderība. Šajā jomā atkarībā no profesijas pārstāvju prioritātēm ir iespējams veidot viedokļu līderu formālas vai neformālas tikšanās, kuru laikā tiek veidota kopēja izpratne par strīdīgiem jēdzieniem un to pielietojumu.

Ceturtkārt, ir nepieciešams attīstīt atbildības sajūtu. Profesionālās ētikas preventīvais raksturs var tikt īstenots tikai tad, ja profesijas pārstāvji jūt un pierāda morālas atbildības uzņemšanos par profesijas nākotni gan sabiedrības, gan savu kolēģu priekšā. Preventīvas ētikas darbība nav indoktrinēšana, bet gan neatkarīgas un kritiskas domāšanas saistīšana ar ikdienas darbību. Profesijai ir nepieciešami atzīti līderi, kuru veidošana ir specifisks un kontrolēts process.

Visbeidzot, ir nepieciešams veidot toleranci pret citāda viedokļa paudējiem un neskaidrībām. Neviens ētikas kodekss nav pats par sevi saprotams. Jebkuras vispārējas normas, nonākot saskarsmē ar ikdienu, kļūst dažādi interpretējamas, līdz ar to ir jāveido iespējas dažādu uzskatu paudējiem kopīgi pārrunāt savu problēmas skatījumu.

_________________________
[1] Forumu “Naudas aprite veselības sistēmā” 2007.gada 23.augustā rīkoja Sabiedriskās politikas centrs PROVIDUS